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Anfrage-Formular
Wichtiger Hinweis!
In dringenden Notfällen nehmen Sie bitte sofort telefonisch oder per Fax Kontakt mit uns auf:
Tel.: +49 (0)228 230023
Fax: +49 (0)228 230027
Die mit * gekennzeichneten Angaben benötigt der DRK Flugdienst unbedingt, um Ihren Hilferuf bearbeiten zu können. Bitte füllen Sie das Formular möglichst komplett aus.
1. Wer meldet?
Name*
(Required)
Vorname*
(Required)
Firma / Organisation / Behörde
Telefon Festnetz und/oder Mobil*
(Required)
E-Mail
Weitere Erreichbarkeit
2. Wer ist erkrankt/verletzt?
Name*
(Required)
Vorname*
(Required)
Geburtsname
Alter/Geburtsdatum*
(Required)
Anschrift in Deutschland:
Straße
Hausnummer
PLZ:
Ort:
Momentane Anschrift:
Aufenthaltsort*
(Required)
Land*
(Required)
3. Wo wird die bzw. der Erkrankte/Verletzte ärztlich behandelt?
Name des Krankenhauses
Anschrift des Krankenhauses, Abteilung/Station/Zimmer
Name des behandelnden Arztes*
(Required)
Telefon des Arztes*
(Required)
Welche Sprache spricht der Arzt*
(Required)
Bemerkungen
4. Was ist vorgefallen? Wie kann der DRK Flugdienst helfen?
Bitte schildern Sie kurz die Art der Verletzung/Erkrankung und die Situation vor Ort:
5. Wer zahlt die Krankenhauskosten?
im Ausland
in Deutschland
6. Besteht eine Mitgliedschaft beim Deutschen Roten Kreuz?
Name
Vorname
Orts-/Kreisverband
Mitgliedsnummer
Hinweis:
Diese Anfrage begründet noch keinen Auftrag für die DRK Flugdienst GmbH.
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Bitte überprüfen Sie alle Angaben auf ihre Richtigkeit.
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